Лечение и профилактика коронавируса: основные принципы

Лечение и профилактика коронавируса: основные принципы

Утверждаю
Заместитель Министра здравоохранения
Российской Федерации
Е.Г. КАМКИН
ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)
ВВЕДЕНИЕ
В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй), возбудителю которой было дано временное название 2019-nCoV.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, - COVID-19 ("Coronavirus disease 2019"). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции - SARS-CoV-2.
Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3 - 4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативно-правовых документах Минздрава России и Роспотребнадзора.
Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а также иных специалистов, работающих в сфере организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.

Связанные вопросы и ответы:

Какие виды лечения коронавируса существуют

Пациенты с легким течением коронавирусной инфекции, у которых нет отягчающих факторов риска, выздоравливают чаще всего самостоятельно. В отдельных случаях сохраняется потеря или извращение обоняния, может измениться вкус привычной еды. После перенесенного заболевания некоторое время остается слабость, повышенная утомляемость.

Из-за несвоевременного обращения за помощью могут развиться следующие осложнения³:  

• пневмония — воспаление легких;
• присоединение вторичной бактериальной, грибковой инфекции;
• нарушение свертываемости крови с появлением тромбов в мелких и крупных сосудах;
• острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — развитие отека легких с последующим распространенным воспалением и нарушением поступления кислорода к тканям (смертность составляет от 30-50% до 40-60%);
• сепсис — нарушений функций внутренних органов, возникшее как ответ на тяжелый инфекционный процесс;
• септический шок — наиболее опасный исход сепсиса, при котором резко нарушается доставка крови к тканям и органам;
• нарушения сердечного ритма;
• дыхательная недостаточность — патологическое состояние, при котором легкие не способны адекватно вентилировать воздух и обогащать кровь кислородом;
• нарушение функций большинства внутренних органов;
• острое нарушение мозгового кровообращения ( инсульт );
• остановка сердца;
• делирий — тяжелый психоз, при котором больной теряет ориентацию во времени и окружающем мире, видит галлюцинации, слышит несуществующие голоса и т.д.;
• острое поражение печени и почек;
• летальный исход.

Какие меры профилактики коронавируса рекомендуются специалистами

Сегодня в стационаре лечат пациентов с тяжелыми формами инфекции и состоянием средней тяжести. Те пациенты, кто имеет легкую форму инфекции, вполне могут лечиться дома, под контролем врача. Для лечения пациентов с разной степенью тяжести болезни разработаны свои схемы терапии, применяются различные препараты, обладающие тем или иным уровнем доказательной базы по эффективности.

Важно подчеркнуть – все препараты при COVID-19 должен назначать только врач, некоторые из них продаются по рецепту, часть будет положена бесплатно в рамках поддержки населения от Правительства РФ . План лечения и схему приема препаратов назначает только врач, согласно постоянно обновляемым «Временным Методическим рекомендациям по ведению пациентов  с COVID-19», которые доводятся до врачей по мере их выхода. Эти рекомендации предписывают особый порядок лечения пациентов с разными степенями тяжести, включая амбулаторных, с легким течением и проходящих терапию на дому.

Врачи отмечают, что при лечении коронавируса на дому важно следовать рекомендациям Минздрава и использовать комплексный подход. Основное внимание уделяется симптоматическому лечению: при повышенной температуре рекомендуется применять жаропонижающие средства, такие как парацетамол или ибупрофен. Для поддержания иммунной системы врачи советуют принимать витамин D и цинк. Также важно следить за состоянием дыхательных путей: при появлении одышки или кашля можно использовать ингаляции с физраствором. Специалисты подчеркивают, что регулярное измерение температуры и сатурации кислорода поможет вовремя выявить ухудшение состояния. В случае ухудшения здоровья врачи настоятельно рекомендуют обратиться за медицинской помощью.

Как эффективно лечить коронавирус в домашних условиях

Фармкомпании и академические учреждения по всему миру занимаются поиском высокоэффективных и безопасных лекарственных средств против COVID-19. И определенную помощь в этом могут оказать выводы, сделанные в ходе борьбы с эпидемиями коронавирусов SARS-CoV и MERS-CoV. Не исключено, под неотложную задачу терапии атипичной пневмонии из Китая удастся приспособить существующие препараты.

 

Возможные лекарственные препараты против нового коронавируса SARS-CoV-2

Лопинавир и ритонавир

Перспективной видится комбинация из лопинавира и ритонавира, известная под брендовым названием «Калетра» (Kaletra)/«Алувиа» (Aluvia) авторства «ЭббВи» (AbbVie) и входящая в состав некоторых схем высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) инфекции ВИЧ-1.

Лопинавир (lopinavir) — ингибитор протеазы (PI), препятствующий синтезу вирусных белков и тем самым приводящий к формированию незрелого и неспособного к инфицированию вируса. Ритонавир (ritonavir) также относится к классу PI, но самостоятельно не используется, находя применение в качестве бустера (усилителя) других PI: он ингибирует цитохром P450 3A4 (CYP3A4) — печеночный фермент, которые метаболизирует ксенобиотики, то есть дезактивирует лекарственные препараты.

Изображение: Siphiwe Sibeko/File Photo/Reuters.

Так, назначение лопинавира и ритонавира вместе с рибавирином (ribavirin), индуцирующим гипермутации в механизме репликации РНК-вирусов, пациентам с инфекцией SARS-CoV отразилось более мягким течением заболевания равно как с точки зрения неблагоприятных клинических исходов (ARDS и смерть), так и с позиций случаев диареи, рецидива лихорадочного состояния и ухудшения результатов рентгенографии грудной клетки; продемонстрировано усиленное снижение вирусной нагрузки.

Продолжаются клинические испытания MIRACLE (NCT02845843) фазы II/III, которые проверяют терапию инфекции MERS-CoV сочетанием лопинавира, ритонавира и интерферона бета-1b. Гипотеза исследователей отталкивается от эффективности комбинации in vitro , в опытах на животных и ряде успешных случаев ее применения в практических условиях на пациентах.

Потенциал лопинавира засвидетельствовала немецкая «Иннофор» (Innophore), сосредоточенная на структурной энзимологии и обратившаяся к фактам «довольно успешного» излечения китайских больных SARS-CoV при помощи ингибиторов протеазы. Поскольку основная протеаза (Mpro), также известная как химотрипсинподобная протеаза (3CLpro), высоко консервативна у коронавирусов, а в случае SARS-CoV-2 на 96% гомологична таковой у SARS-CoV, против новой коронавирусной инфекции COVID-19 вполне можно применять препараты этого класса. «Иннофор», осуществившая компьютерный скрининг генома SARS-CoV-2, идентифицировала его протеазу и определила, что наиболее подходящим ингибитором в данном случае является лопинавир.

Как утверждается , в трех китайских больницах начали применять комбинацию лопинавира и ритонавира (дважды в день в дозе 400 и 100 мг соответственно) вместе с интраназальным интерфероном альфа-2b. Исходы терапии досконально пока не известны, но отмечается множество случаев полного излечения. Попутно организованы соответствующие клинические испытания ChiCTR2000029308 (рандомизированные, открытые).

«ЭббВи» пообещала организовать поставку препарата «Калетра»/«Алувиа» на сумму 10 млн юаней (1,44 млн долларов). Ну а пока назначают «Лопимун» (Lopimune) — генерическую копию «Калетры»/«Алувии» авторства индийской «Ципла» (Cipla). И проблема заключена не в стоимости — за 60 таблеток фармпредприятие просит 2 тыс. рупий (28 долларов), но в складских запасах: до вспышки нового коронавируса SARS-CoV-2 спрос на препарат не был столь силен, чтобы в изобилии накопить сырье для его производства. В настоящее время «Ципла» может выпустить 10–12 млн таблеток. Впрочем, в Индии есть и другие дженериковые производители.

Следует понимать, что на данный момент категорически неясно, действительно ли ингибиторы протеазы безусловно эффективны в терапии атипичной пневмонии из Уханя. Не исключено, биологически активного уровня лопинавира с ритонавиром далеко не во все случаях окажется достаточно для сильного противовирусного действия в отношении коронавируса SARS-CoV-2. Суть в том, что почти все ингибиторы протеазы буквально полностью связываются с белками плазмы, оставляя лишь ничтожную долю для своей несвязанной формы, которая и оказывает терапевтический эффекты. Высокая активность ингибиторов протеаз в случае ВИЧ объясняется тем, что вирус чрезвычайно чувствителен даже к незначительным их свободным концентрациям.

Какие препараты и методы лечения коронавируса наиболее эффективны

Заболеваемость коронавирусной инфекцией хотя и стабилизировалась, однако, продолжает оставаться на достаточно высоком уровне. Пожалуй, самый надежный способ обезопасить себя и своих близких от болезни, которая может унести жизнь или надолго ухудшить состояние здоровья, – это вакцинация.

Представители ВОЗ и эксперты разных стран утверждают, что вакцинация — основной метод борьбы с новой коронавирусной инфекцией. Чтобы взять заболевание под контроль, у большинства населения должны появиться антитела к возбудителю, а прививка — более эффективный и безопасный способ создания коллективного иммунитета.

На сегодняшний день официально зарегистрированы и используются в практике 3 вакцины от коронавируса в России, названия которых — "Спутник V", "ЭпиВакКорона" и "КовиВак".

Все вакцины продемонстрировали свою эффективность, а также отличные параметры безопасности. Большинство нежелательных явлений были легкими и включали гриппоподобные синдромы, реакции в месте инъекции, головную боль и астению. Независимым комитетом по мониторингу данных подтверждено, что никаких серьезных нежелательных явлений, связанных с вакцинацией, не наблюдалось. Все российские вакцины проходят двойную проверку — как со стороны производителя, так и со стороны независимых лабораторий, поэтому россиянам гарантировано получение безопасных и эффективных препаратов.

Минздрав рекомендует обязательно сделать прививку от коронавируса, если вы входите в одну из наиболее уязвимых для инфицирования групп:

· принадлежите к возрастной группе 60-летних и старше, у которых заболевание протекает, согласно статистике, наиболее тяжело, а также часто развиваются постинфекционные осложнения;

· страдаете одним или несколькими хроническими заболеваниями;

· по роду работы вынуждены ежедневно контактировать с большим количеством людей, среди которых могут быть носители инфекции;

· учитесь в высшем или среднем специальном учебном заведении (после 18 лет).

Есть и противопоказания для проведения вакцинации. Нельзя делать прививки от коронавируса SARS-CoV-2. людям:

· переболевшие коронавирусной инфекцией в течение последних полугода;

· лица с тяжелыми аллергическими реакциями;

· лица с повышенной чувствительностью к компонентам, входящим в состав вакцины;

· лица, в настоящее время болеющие гриппом, ОРВИ, другим инфекционным заболеванием;

· лица с любым другим заболеванием в острой фазе, в том числе хроническим;

· беременные и кормящие женщины;

· дети и подростки, которым не исполнилось 18 лет.

Вакцинация от COVID-19 в России является добровольной для всех граждан. Но есть люди, которые сомневаются, стоит ли делать прививку от коронавируса несмотря на всю очевидность пользы от вакцинации. В связи с этим хотелось бы обратить внимание на напрасность подобных сомнений:

- во время проведения исследований все российские вакцины показали высокую эффективность, так эффективность вакцины «Спутник V», согласно испытаниям, составляет 96%. Это означает, что 96 человек из ста по окончании иммунизации не будут болеть после контактов с инфицированными людьми, а если заражение все же произойдет, перенесут болезнь в легкой форме.

- до сих пор не зарегистрированы случаи тяжелых последствий введения «Спутника V», тогда как к ряду зарубежных вакцин существует немало вопросов, связанных с их безопасностью.

- российские вакцины активно применяются в разных странах мира.

- многие страны планируют ввести или уже вводят максимально благоприятный режим для вакцинированных.

Подготовка к вакцинации

Следует сразу заявить: официальный протокол не требует от пациента никаких подготовительных действий. В день проведения вакцинации пациент должен быть осмотрен врачом: обязательным является общий осмотр и измерение температуры тела, в случае если температура превышает 37 °C, вакцинацию не проводят.

На вакцинацию возьмите паспорт, полис ОМC и СНИЛС (необходим для получения электронного сертификата на сайте Госуслуг).

Как вакцинация влияет на профилактику коронавируса

https://doi.org/10.36425/rehabl04997

Факторы риска тяжелого течения и летального исхода COVID-19

С.Г. Щербак1, 2, Т.А. Камилова1, А.С. Голота1, Д.А. Вологжанин1, 2

1 Городская больница № 40 Курортного административного района, Санкт-Петербург, Российская Федерация

2 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Российская Федерация

С момента своего первого обнаружения коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19), вызванная инфекцией коронавируса SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome Coronavirus 2), быстро распространилась по всему миру. Хотя коронавирус SARS-CoV-2 поражает в первую очередь дыхательную систему, сердечно-сосудистые, неврологические и почечные осложнения повышают риск смерти от этого заболевания. К настоящему времени клинический опыт показал существенную неоднородность траектории заражения SARS-CoV-2 — от бессимптомных до легкой, средней и тяжелой форм заболевания с низкой выживаемостью. Точный прогноз смертности от COVID-19 и выявление факторов, способствующих этому, позволит разработать целевые стратегии для пациентов с высоким риском смерти. Мы стремились определить клинические и лабораторные особенности, которые больше всего влияют на этот прогноз. Лучшее понимание факторов прогнозирования COVID-19 имеет решающее значение для выявления лиц с повышенным риском смертности и принятия клинических решений для снижения риска смерти. К основным факторам риска тяжелого течения COVID-19, развития осложнений и смерти относятся пожилой возраст, сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, хронические заболевания легких, сахарный диабет и гипертензия), температура тела >37,8°C, сатурация

Ключевые слова: COVID-19; коронавирус; SARS-CoV-2; прогноз смертности от COVID-19; факторы риска клинического ухудшения, тяжелого течения и смерти от COVID-19; сопутствующие заболевания; иммунитет при COVID-19.

Для цитирования: Щербак С.Г., Камилова Т.А., Голота А.С., Вологжанин Д.А. Факторы риска тяжелого течения и летального исхода COVID-19. Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2022;4(1):14-36.

Какие факторы влияют на прогноз и течение коронавируса

Относительная устойчивость и низкая заболеваемость детей новой коронавирусной инфекцией объясняются особенностями врожденного иммунитета и отсутствием (малым количеством) хронических патологий. В большинстве случаев болезнь протекает в бессимптомной или легкой форме. Госпитализация может потребоваться маленьким пациентам с пороками развития, сахарным диабетом, бронхо-легочными и аутоиммунными нарушениями. При присоединении других респираторных вирусов и развитии коинфекции течение заболевания утяжеляется.

Симптомы коронавируса у детей до 2-х лет

Самыми уязвимыми к респираторно-вирусным инфекциям являются новорожденные, чей иммунитет обеспечивается материнским молоком, в котором отсутствуют антитела к SARS-CoV-2. У детей в возрасте до 2 лет врожденная способность организма обезвреживать патогены еще несовершенна, а приобретенная активность иммунной системы находится только в процессе формирования.

На фоне типичных симптомов (покраснение горла, непродуктивный кашель, насморк, диарея, повышение температуры тела до 37-37,2°C) может развиться мультисистемный воспалительный синдром. Это достаточно редкое, жизнеугрожающее осложнение сопровождается нарастающей одышкой, увеличением шейных лимфоузлов, покраснением кожи, отеком и шелушением ступней и ладоней. Синдром Кавасаки может возникнуть на фоне ревматоидного артрита, врожденных патологий сердца и ЦНС. Симптомы коронавируса у детей 3 лет аналогичны.

Симптомы коронавируса у детей 6-7 лет

Иммунитет 4-6 летнего ребенка по многим показателям приближается к иммунитету взрослого. Такие дети более подвержены болезни и у них в 1,5 раза чаще регистрируются вирусные пневмонии. У некоторых пациентов, на фоне респираторных признаков или при полном отсутствии других симптомов могут встречаться так называемые «ковидные пальцы». Они внешне похожи на отмороженные, с высыпаниями в межпальцевых промежутках. Показатели клинического анализа крови, по обыкновению, нормальные, иногда возможно понижение уровня лейкоцитов или лимфоцитов.

Признаки коронавирусной инфекции у подростков

В этом возрасте на фоне полового созревания происходит бурная гормональная перестройка и существенно уменьшается объем органов лимфатической системы. У детей старше 10 лет, вне зависимости от варианта возбудителя, чаще развивается респираторный синдром. В первые 5-6 суток возможна тошнота, боли в животе, диарея. Тяжелые формы заболевания протекают с высокой температурой, головной и мышечной болью, недомоганием. Может наблюдаться свистящее затрудненное дыхание, конъюнктивит, нарушение или полная потеря обоняния, учащенное сердцебиение.

Следует подчеркнуть еще раз: дети не являются слабым звеном в борьбе с COVID-19. Ассоциированная с вирусом пневмония, в основном протекает легко, а дальнейший прогноз весьма благоприятен.

Как проводить лечение коронавируса у детей

Пока весь мир был сосредоточен на поиске вакцины против коронавируса, другие аспекты его влияния на жизнь людей практически не изучались. Трудно сказать, есть ли прямая связь между наличием или отсутствием физической активности и иммунным ответом на вирус, однако известно, что  физические упражнения  выступают модулятором иммунной системы . Когда человек выполняет упражнения, в организме высвобождаются противовоспалительные цитокоины и усиливается циркуляция лимфоцитов, этот эффект некоторое время сохраняется и после завершения тренировки.

Согласно рекомендациям ВОЗ, даже небольшая физическая нагрузка полезнее, чем её отсутствие . В то же время интенсивность физической нагрузки не должна быть чрезмерной, чтобы организм не пережил слишком большой стресс. Если вы сомневаетесь в своих возможностях, то лучше начните с минимума и постепенно наращивайте интенсивность и продолжительность тренировок. Для понимания: рекомендуемая продолжительность еженедельной физической активности средней интенсивности составляет от 2,5 до 5 часов . Физическая активность средней интенсивности должна дополняться нагрузкой высокой интенсивности в пределах 1,5-2,5 часов в неделю .

По некоторым исследованиям, люди, которые регулярно занимались спортом и тренировались по 3 раза в неделю на протяжении 2-3 месяцев до заражения коронавирусом, легче перенесли заболевание. Кроме того, лёгкие физические упражнения помогут организму восстановиться после болезни, даже если она протекала с осложнениями.