Реанимация COVID-19: новые подходы и стратегии

Реанимация COVID-19: новые подходы и стратегии

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра здравоохранения

Российской Федерации

Е.Г. Камкин

ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)

ВВЕДЕНИЕ

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции, возбудителю которой̆ было дано временное название 2019-nCoV. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2 .

Появление COVID-19 и распространение его по миру поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой инфекции, вызванной новым коронавирусом, оказанием специализированной медицинской помощи, реабилитации и вторичной профилактике. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях и лечении накапливаются и обсуждаются специалистами в режиме реального времени. Информация о первичной, вторичной профилактике и медицинской реабилитации этого заболевания ограничены .

Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двухсторонняя пневмония, у 3–4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) .
В настоящий момент в мире сложилась ситуация, при которой достоверной профессиональной информации об оказании медицинской помощи по медицинской реабилитации пациентам с COVID-19 недостаточно, так как это заболевание является новым. Традиционный способ получения необходимой информации, путем привлечения данных ранее выполненных научных исследований оказался неэффективным, поскольку опыт лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией измеряется всего несколькими месяцами. Учитывая необычность самой ситуации пандемии и особенности патогенеза заболевания, вызванного SARS-CoV-2, шаблонное применение общепринятых методов реабилитации после перенесенных респираторных заболеваний может быть небезопасным или неэффективным.

В разработке методических рекомендаций принимают участие организации и клиники, которые в настоящий момент оказывают медицинскую помощь пациентам с COVID-19 и уже имеют определенный опыт в осуществлении медицинской реабилитации данным пациентам .

Временные методические рекомендации, представленные в документе, базируются на материалах по медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 на различных этапах оказания специализированной медицинской помощи, опубликованных специалистами ВОЗ, анализе отчётов клиник, осуществляющие медицинскую реабилитацию пациентов с COVID-19 в данный момент, а также на результатах клинических исследований, проведенных ранее и посвященных реабилитации пациентов с ПИТ-синдромом (синдромом последствий интенсивной терапии) и ОРДС взрослых некоронавирусной этиологии, нормативно-правовых документах Минздрава России и Роспотребнадзора.

Данные рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей по лечебной физкультуре и спортивной медицине, врачей физиотерапевтов, медицинских психологов, инструкторов-методистов по лечебной физкультуре, медицинских сестер и других специалистов мультидисциплинарных реабилитационных бригад, работающих в сфере оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 на различных этапах.

Связанные вопросы и ответы:

Какие изменения произошли в реанимации больных COVID-19 в условиях пандемии

Тимур Лесбеков, заведующий отделением кардиохирургии Национального научного кардиохирургического центра. Во время вспышки Covid-19 возглавлял отделение интенсивной терапии, куда привозили самых тяжёлых пациентов со всей страны

---

Тимур Лесбеков / Фото Герарда Ставрианиди

---

Сложно описать, что чувствует человек с Covid-19, когда возвращается в сознание. Пациент, очнувшись в обычной реанимации, видит лицо врача. В той реанимации, в которой мы работали, человек просыпается, а перед ним стоит некто в амуниции. Нам сложно докричаться до пациента сквозь противочумные костюмы и объяснить, что мы медики, что его не захватили инопланетяне. Некоторые пугаются. Выходя из долгой комы, люди испытывают колоссальный стресс, хотя бы потому, что не могут понять, что происходит.

Разговаривать в реанимации пациенты не могут, потому что у них трубка либо во рту, либо в горле. В обоих случаях голосовые связки не могут вибрировать так, чтобы генерировать звуки. Пациентам физически сложно даже глаза открыть.

Если им что-то нужно, показывали жестами. Мы распечатали крупный алфавит, чтобы они могли показывать на буквы. Несколько недель находясь в таком состоянии, многие теряют навык письма, у них не получается чётких символов.

Первое, о чём просят, очнувшись, – это пить. Даже боль не так доминирует, как жажда. Долго находящаяся во рту трубка высушивает всю слизистую оболочку. Чтобы это нивелировать, губы смазываются витамином Е или гигиеническими помадами, полость рта промывается, зубы чистятся.

Просьбы разные: кто-то просит есть, другой – поговорить с ним, потому что нет ни смартфона, ни телевизора, никакого общения, а люди в этом нуждаются.

Одному больному аппарат искусственной почки казался монстром, он всё время пытался от него отстраниться, пнуть. Возможно, это были галлюцинации.

Всё, что происходит вокруг пациента с коронавирусом в реанимации, неестественно. Нет простого человеческого прикосновения, потому что медики в средствах индивидуальной защиты, не в одной паре перчаток. Я делал массаж пациенту сквозь три пары перчаток!

Один из выздоровевших пациентов, когда пришёл в себя, не мог трезво оценить ситуацию. Когда его сознание более или менее прояснилось, у него появились слёзы от осознания того, в какую перипетию он попал. Ведь бороться приходится долго. Человек, проведший месяц в лекарственной коме, потом ещё месяц пытается оправиться от неё. Это даётся очень сложно и истощает морально.

Какие новые технологии и методы были внедрены в реанимации больных COVID-19

Показаниями к началу кислородотерапии у пациентов с пневмониями являются SpO2 ≤ 95 %. Абсолютных противопоказаний к кислородотерапии нет.

Цель — коррекция гипоксемии с достижением значений SpO2 ≥ 92 %; PaO2 ≥ 65 мм рт. ст. и SaO2 — 90–95 % (по данным анализа КОС артериальной крови). Если на фоне оксигенотерапии SpO2

На фоне кислородотерапии уменьшаются легочная вазоконстрикция и легочнососудистое сопротивление, что сопровождается повышением ударного объема и сердечного выброса, усиливается бактерицидная активность нейтрофилов за счет увеличения продукции ими супероксидных радикалов.

Из способов подачи кислорода пациентам, потенциально зараженным CoViD-19, рекомендуется использование обычных носовых канюль . Это самая распространенная, простая и удобная система доставки кислорода. Позволяет создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 24–40 % при потоке кислорода 1–5 л/мин. FiO2 при этом зависит от минутной вентиляции и дыхательного паттерна. Кислород сушит слизистую носовой полости, особенно у пациентов, имеющих повышенную чувствительность слизистой носа и склонных к носовым кровотечениям. Поэтому подаваемая кислородно-воздушная смесь должна быть увлажненной.

При использовании носовых канюль следует положить поверх простую лицевую (хирургическую) маску на нос и рот пациенту в качестве защиты, чтобы предотвратить распространение вирусов в образующемся при дыхании аэрозоле.

При этом отделяемое из носа, ротовой полости и откашливаемую мокроту необходимо удалять с помощью вакуумного электроотсоса в емкость с дезинфицирующим средством либо вытирать салфетками санитарно-гигиенического назначения и помещать в герметичный контейнер с дезинфицирующим средством.

У пациентов, потенциально зараженных CoViD-19, не рекомендуется использовать:

• высокопоточную назальную оксигенацию,
• неинвазивную ИВЛ.

Несмотря на то что в последнее время все большую популярность набирают высокопоточные назальные канюли (ВПНК, High-Flow Nasal Cannulae — HFNC), представляющие собой небольшие пластиковые трубки, которые вводятся в нижние носовые ходы пациентов, исследований с высоким уровнем доказательности, подтвердающих преимущества использования HFNC у взрослых пациентов в сравнении с низкопоточными кислородными устройствами в плане снижения количества осложнений, продолжительности респираторной поддержки, пребывания в ОРИТ и летальных исходов, пока нет. Однако есть риск образования аэрозолей, что повышает угрозу инфицирования медперсонала.

Поэтому у пациентов, потенциально зараженных CoViD-19, не рекомендуется использовать высокопоточную назальную оксигенацию.

Неинвазивная ИВЛ (НИВЛ) — особая методика искусственной вентиляции, которая проводится с помощью герметичной лицевой маски и генератора воздушного потока или респиратора. При этом пациент находится в сознании, может разговаривать, пить воду, принимать пищу, откашливать мокроту. НИВЛ позволяет избежать инфекционных и механических осложнений ИВЛ, в то же время обеспечивая эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом.

Однако использование неинвазивной ИВЛ у пациентов, потенциально зараженных CoViD-19, ограничено наличием в стационаре палат с отрицательным давлением! Внутри таких палат поддерживается отрицательное давление, за счет чего инфекция не распространяется наружу.

Как изменились стратегии и подходы к реанимации больных COVID-19

Выписка из отделения интенсивной терапии на семь дней раньше. Результаты, действительно, впечатляют. Исследование британских врачей опубликовали в медицинском журналеJAMA. Для оценки разных способов искусственной вентиляции легких отобрали данные 4669 пациентов. Их средний возраст составил 60,7 года (от 49,1 до 68,8). Большинство больных, попавших в фокус-группы, — мужчины, более 73 процентов. Для исследования выбирали случаи в США, Великобритании и Италии. Причина одна — эти публикации сделаны на английском языке и не требовали перевода, что ускорило подведение итогов.

До 70 процентов пациентов, которые поступают в отделение интенсивной терапии с COVID-19, требуется инвазивная вентиляция легких», — говорится в исследовании.

Однако в некоторых руководствах по лечению COVID-19 рекомендуется переводить пациентов на трахеостому только через 14 дней. Связано это с тем, что таким образом медики стараются снизить риски передачи заболевания от пациентов к врачам, так как он высок именно на ранних стадиях развития SARS-CoV-2. А для постановки трахеостомы требуется хирургическое вмешательство.

Результаты показали, что заразиться таким способом практически невозможно. Из возможных подтвержденных случаев передачи болезни отметили только пять вероятных.

«Мы обнаружили, что трахеостомия связана со снижением смертности у пациентов с COVID-19. А ранняя трахеостомия связана с сокращением времени пребывания в отделении интенсивной терапии», — пишут авторы исследования.

Так же среди положительного влияния ранней установки трахеостомы назвали сокращение сроков отлучения от ИВЛ, меньшее количество осложнений, по сравнению с эндотрахеальной интубацией (при этом варианте вентиляции в гортань и трахею помещают специальную трубку, через которую подается кислород).

Выводы британских медиков подтверждают и российские коллеги, наблюдающие пациентов с COVID-19, которым требуется искусственная вентиляция легких.

Пациенты с трахеостомой быстрее показывают улучшение, по сравнению с теми, кому проведена эндотрахеальная интубация, — сообщил порталу «Доктор Питер» анестезиолог-реаниматолог Сергей Саяпин.

Однако врачи считают, что пациентов с COVID-19 не стоит немедленно интубировать и переводить на ИВЛ, для начала достаточно дать высокий поток кислорода через маску и положить на живот. Сатурация может подняться до необходимой нормы довольно быстро.

Какие особенности реанимации больных COVID-19 отличают ее от реанимации других пациентов

Распознать септический шок у взрослых пациентов, в случае подозрения или подтверждения COVID-19, необходимо как можно раньше. Это нужно для поддержания АД на уровне 65 мм рт. ст. и лактата больше 2 ммоль/л с целью выяснения необходимости применения вазопрессоров (в случае отсутствия гиповолемии).

При реанимации взрослых пациентов в первые 15-30 минут вводят 250-500 мл кристаллоидной жидкости (например, физраствор или Рингера-лактат), режим быстрого болюса, с повторной оценкой признаков после каждого болюса. У детей дозировка составляет 10-20 мл/кг в первые 30-60 минут, режим болюса, и также оценивается наличие признаков жидкости. В случае появление признаков перегрузки объемом, таких, как треск при аускультации легких, отек, гепатомегалия, растяжение яремных вен, то необходимо уменьшить или прекратить подачу жидкости. На основании клинического ответа и улучшения показателей перфузии (например, частота сердечных сокращений, пятнистость кожи, наполнение капилляров, уровень сознания, лактат) можно делать оценку потребности в дополнительных болюсах жидкости.

Для того, чтобы разгрузить нижнюю полую вену беременных пациенток, во избежание венозного возврата, необходимо поддерживать их состояние в латеральном положении.

В случае, если у взрослых пациентов септический шок сохраняется во время или после жидкостной реанимации, назначают вазопрессоры. Детям вазопрессоры назначаются в ситуации признаков изменения психического состояния, брадикардии, тахикардии, тахипноэ, сохранения олигурии после двух болюсов, мраморная или холодная кожа, пурпурная или петехиальная сыпь, повышение лактата. Также имеет смысл назначения вазопрессоров при очевидности признаков перегрузки жидкостью и не достижения эффекта в целевых показателях АД.

Как эффективны новые стратегии и методы реанимации больных COVID-19

Эксперты считают, что у пациентов, которые перенесли COVID-19 в тяжелой форме и проходили лечение в реанимации, высок риск развития долгосрочных осложнений: как физических, так и психических. Разбираемся, что такое синдром «после интенсивной терапии».

Фото: MrArifnajafov /

Эксперты считают, что у пациентов, которые перенесли COVID-19 в тяжелой форме и проходили лечение в реанимации, высок риск развития долгосрочных осложнений: как физических, так и психических. Разбираемся, что такое синдром «после интенсивной терапии».

Реанимация и ИВЛ часто нужны пациентам с COVID-19

Большинство пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 переносит болезнь в легкой форме. Но части них требуется интенсивная терапия, включая длительную искусственную вентиляцию легких: таких больных отдо. Из госпитализированных пациентов в реанимациюдо 30%.

При тяжелом течении COVID-19 пациенты с затруднением дыхания проводят в палате интенсивной терапии от 5 до 8 дней. При остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) пребывание в реанимации составляет от 8 до 12 дней. Это тяжелое состояние, которое проявляется тяжелым отеком легких и дыхательной недостаточностью, развивается у 70-85% пациентов реанимации при COVID-19,CDC.

Пребывание в реанимации не всегда проходит бесследно

Длительные исследования состояния пациентов, которые перенесли COVID-19, еще не проведены: для этого просто не было достаточно времени. Но и без долгосрочных результатов наблюдений у ученых есть повод волноваться за состояние пациентов, которые прошли через палату интенсивной терапии.

 «Мы понимаем, что люди, которые перенесли ОРДС, могут столкнуться с комплексом проблем – тревожностью, депрессией, посттравматическим стрессовым расстройством и даже нарушением когнитивных функций – после выхода из критического состояния», -в статье в The New York Times реаниматолог Даниела Ламас (Daniela J. Lamas).

В 2017 году Torax исследование, которое показало, что у пациентов, перенесших ОРДС, могут развиваться физические, психические и когнитивные нарушения, сохраняющиеся всю жизнь.

Синдром «после интенсивной терапии»

Описанные выше нарушения, которые развиваются у бывших пациентов реанимации, вписываются в картину синдрома «после интенсивной терапии» или ПИТ-синдрома. Это состояние обычнос длительным постельным режимом и агрессивным лечением.

«Тяжелая дыхательная недостаточность может вызывать тревожность и спутанность мышления у пациентов, что может приводить к стрессу у членов семьи», -клинический психолог Мэган Хоуси (Megan Hosey) на связь реанимации при COVID-19 с последующими нарушениями здоровья.

Проявления ПИТ-синдромаследующим образом:

• Физические ограничения. Иногда после интенсивной терапии люди не могут вернуться на работу или испытывают затруднения в выполнении рутинных дел.
• Когнитивные нарушения. После реанимации люди могут столкнуться с ухудшением памяти, сложностью в принятии решений.
• Психические проблемы. К ним относят посттравматический стрессовый синдром, депрессию, бессонницу и тревожность.
• Сопутствующие заболевания. После лечения в реанимации могут обостриться или появиться хронические заболевания.

В профилактике ПИТ-синдрома инициатива должна принадлежать врачу: ни у пациента, ни у его близких практически нет возможности бороться с ним.

Пациенты палаты интенсивной терапии нуждаются в «людях вокруг них, чтобы те ориентировали их, направляли их, трогали их, смотрели им в глаза, помогали им понять, что происходит. Но именно это пациенты с COVID не получают, потому что они изолированы», -NBC доктор Уэсли Эли (Wesley Ely), профессор Университета Вандербильта, реаниматолог.

В России и мире пандемия коронавируса, которая уже погубила множество людей. Помните о простых правилах безопасности и оставайтесь здоровы! 

 Если выходите в аптеку и магазин, 

Если чихаете и кашляете, делайте это правильно,  как показано в инфографике

Eсли вы заболели, 

Если в вашем доме кто-то заболел, следуйте этим правилам

И обязательно соблюдайте режим самоизоляции!