Современные методы лечения онихомикоза. Принципы наружного лечения

Современные методы лечения онихомикоза. Принципы наружного лечения

Наружное лечение онихомикоза выполняется независимо от того, получает пациент системную терапию или нет. Характер, а также набор подготовительных и лечебных мероприятий зависит от типа поражения ногтевой пластины .

При краевом типе поражения выполняется глубокая обрезка ногтевых пластин, после чего ногтевая пластина и область гипонихии обрабатываются различными противогрибковыми кремами или растворами. Такая обработка выполняется ежедневно до отрастания здорового края ногтя, обычно в течение четырех – восьми недель. При нормотрофическом типе онихомикоза сначала, как правило, выполняется глубокая обрезка ногтевой пластины, далее – ряд манипуляций, направленных на размягчение ногтевой пластины с последующим механическим удалением пораженной части .

К современным и наиболее распространенным методам удаления пораженного сектора ногтя относится чистка фрезой и чистка кератолитическими средствами. В отличие от первой процедуры вторая предполагает предварительное размягчение ногтевой пластины. Среди кератолитических средств основное место занимают адгезивные мази и пластыри с 40%-ной мочевиной .

В то же время сохраняет актуальность размягчение ногтевой пластины с помощью мази с 50%-ным йодидом калия . При нормотрофическом типе поражения выполнение чисток обязательно, так как это позволяет соблюсти сразу два основных правила наружной терапии онихомикоза . Во-первых, с помощью пластырей с мочевиной размягчается только та часть ногтевой пластины, которая поражена грибком, как следствие, удается отграничить пораженную часть от здоровой. Вовторых, удаление пораженного сектора ногтя существенно сокращает продолжительность системной терапии, иногда на 20–30 дней. Методики обработки ногтя при нормотрофическом и гипертрофическом типах поражения принципиально не различаются .

Разница только в количестве повторных чисток, необходимых для полного удаления пораженной части ногтя. Если при латеральном нормотрофическом онихомикозе может потребоваться одна – три чистки с интервалом три дня, то при гипертрофическом – четыре – семь. Длительность экспозиции 40%- ной мочевиной на ногтевой пластине обычно составляет от 24 до 72 часов . Для гипертрофического типа поражения ногтя характерен онихауксис. Выделяют три клинические формы онихауксиса: утолщение за счет самой ногтевой пластины, утолщение за счет гиперфункции ногтевого ложа и формирования подногтевого гиперкератоза более 2 мм, сочетание утолщения ногтевой пластины с подногтевым гиперкератозом . Чаще всего вследствие такого сочетания формируется крайняя степень онихауксиса – так называемые башенные ногти. Напластования гиперкератоза создают в ногтевом ложе благоприятные условия для возникновения дерматофитомы, или трихофитийной гранулемы, – своеобразной формы выживания возбудителя в тканях при недостаточном иммунном ответе .

Онихомикоз лечение мазь. Микоз стоп, онихомикоз: оптимальная программа лечения

Н.С.ПОТЕКАЕВ, член-коореспондент РАМН, профессор, Н.Н.ПОТЕКАЕВ, доктор медицинских наук, профессор,
ММА им. И.М.Сеченова

Под термином «микоз стоп» понимают микотическое поражение кожи и ногтей стоп любой природы. Как правило, микоз стоп вызывается дерматофитами: трихофитоном красным (Tr. rubrum), трихофитоном интердигитальным (Tr. interdigitale), эпидермофитоном паховым (E. floccosum). Частота поражения стоп, обусловленная различными дерматофитами, широко варьирует: 70—95% случаев приходится на Tr. rubrum, от 7 до 34% — на Tr. interdigitale и лишь 0,5—1,5% — на E. floccosum .

Клинически поражения протекают однотипно. Местом первичной локализации патогенного гриба служат, за редким исключением, межпальцевые складки; при прогрессировании микотического процесса поражение выходит за их пределы. Различают несколько клинических форм микоза стоп.

Стертая форма (выделена Л.Н.Машкиллейсоном) почти всегда служит началом микоза стоп. Клиническая картина скудная: отмечаются небольшое шелушение в межпальцевых складках (нередко — в одной), иногда мелкие поверхностные трещины. Ни шелушение, ни трещины не доставляют больному никаких беспокойств, поэтому стертая форма чаще выявляется при осмотре пациента врачом.

Сквамозная форма проявляется шелушением, преимущественно в межпальцевых складках и на боковых поверхностях подошв. Признаки воспаления обычно отсутствуют. Изредка присоединяется гиперемия кожи, сопровождающаяся зудом. Кожа подошв застойно гиперемирована и лихенифицирована; диффузно утолщенный роговой слой придает ей лаковый блеск; кожный рисунок усилен; поверхность сухая, покрыта (особенно в области кожных борозд) мелкими пластинчатыми чешуйками (рис. 1). Поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые и тыльные поверхности стопы; закономерно вовлечение в микотический процесс ногтей. Субъективно больной каких-либо беспокойств не испытывает. Данную форму предложено обозначать как классическую форму руброфитии стоп.

Гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими папулами и слегка лихенифицированными нуммулярными бляшками синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность высыпаний (особенно в центре), покрыта различной толщины наслоениями чешуек серовато-белого цвета; границы их резкие; по периферии — бордюр отслаивающегося эпидермиса; при внимательном осмотре можно заметить единичные пузырьки. Высыпания, сливаясь, образуют диффузные очаги крупных размеров, которые могут распространиться на всю подошву, боковые и тыльные поверхности стоп (рис. 2). При локализации на межпальцевых складках эфлоресценции могут занимать боковые и сгибательные поверхности пальцев, покрывающий их эпидермис приобретает белесоватый цвет. Наряду с такими шелушащимися очагами встречаются гиперкератотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета с трещинами на поверхности. Клиническая картина сходна с таковой при псориазе, тилотической экземе и роговых сифилидах. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность. Сквамозная и гиперкератотическая формы часто сочетаются (сквамозно-гиперкератотическая форма).

Протокол лечения онихомикоза. Лечение

Тактика лечения

Цели лечения:

1. Регресс кожного процесса.
2. Отрицательные результаты микроскопического и микробиологического исследований.

Немедикаментозное лечение:

1. Режим 2.

2. Стол №15.

Медикаментозное лечение

Системные антимикотики (итраконазол, тербинафин, гризеофульвин) применяются: при сочетании грибкового поражения кожи и волос; при поражении многих и всех ногтевых пластинок; при безуспешном лечении местными препаратами; при сахарном диабете, включая синдром диабетической стопы; признаках Т-клеточного иммунодефицита; при несогласии пациента на длительную местную терапию.

1. Итраконазол (оральный раствор 10 мг\мл, капс.100 мг): 100 мг/сут. - 2 нед. или 200 мг/сут. - 7 дней.
При поражении ногтевых пластинок кистей: 200 мг каждые 12 часов - 7 дней, с 3-х недельным перерывом (2 пульс-терапии).
При поражении ногтевых пластинок стоп: 200 мг каждые 12 часов - 7 дней, с 3-х недельным перерывом (3 пульс-терапии).

2. Тербинафин (таб. 250 мг): 250 мг/сут. - 1 месяц, при онихомикозах - 3 месяца.
Детям (с 3-х лет) назначают в дозе: при весе менее 20 кг - 62,5 мг; от 20 до 40 кг - 125 мг в сутки.

3. Наружная терапия: тербинафин (1% гель, эмульсия), 5% серно-дегтярная мазь, салициловая кислота (5% спиртовый раствор) - при лечении отрубевидного лишая, клотримазол (1% крем, 1% раствор), миконазол (2% крем), 5% раствор йода.

Показания к госпитализации

Выраженные воспалительные явления: аллергиды (микиды); неэффективность амбулаторного лечения; присоединение вторичной инфекции, поражение волосистой части головы и пушковых волос; дети из организованных коллективов и многодетных семей.

Профилактические мероприятия

Профилактические мероприятия, в том числе и обработка обуви 25% раствором формалина или уксусной эссенцией.

Проводить периодические осмотры всех детей и обслуживающего персонала в детских учреждениях с кратностью 1 раз в 7 дней, в течение 40 дней (при микроспории в/ч головы) и 2-х недель (при трихофитии гладкой кожи) - совместный приказ №81 ДЗ, №37 Управления санитарно-эпидемиологического надзора, №304 Департамента образования от 2004 г. «О проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий по снижению дерматомикозов».

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

При наиболее контагиозных заболеваниях, чаще выявляемых в детских коллективах (микроспория, трихофития), необходима регистрация всех больных с заполнением экстренного извещения.

При эффективности лечения: диспансерное наблюдение больных с микозом волосистой части головы в течение 3-х месяцев с 3-х кратным отрицательным анализом на грибы; диспансерное наблюдение больных с микозом гладкой кожи в течение 1,5 месяца с 2-х кратным отрицательным анализом на грибы; диспансерное наблюдение больных с онихомикозом 1 раз в 3 месяца, в течение 1 года.

Перечень основных медикаментов:

1. *Интраконазол 100мг, капс.

2. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

3. Тербинафин 250 мг,125 мг, табл.

4. Тербинафин дермгель 1% для наружного применения

5. Миконазол 2%, крем

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Серно-дегтярная мазь, 5%

2. *Раствор йода 5%

3. *Салициловая кислота спиртовый раствор,2%, 5%

4. *Клотримазол крем, 1%, раствор, 1%

Индикаторы эффективности лечения: полное разрешение остро-воспалительных явлений, уменьшение гиперкератотических явлений, элиминация возбудителя.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Современные схемы лечения онихомикоза. Принципы и методы терапии онихомикозов

© Национальная академия микологии ().

проф. А.Ю. Сергеев, засл. врач РФ, акад. Ю.В. Сергеев, В.И. Лысенко, М.О. Тарасова, Н.В. Савченко, Е.В. Кудрявцева

1. Принципы и методы терапии онихомикозов
1.1. Виды этиотропной терапии онихомикозов

Этиотропное лечение онихомикозов бывает местным, когда противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь, или системным, когда препарат принимают внутрь. Каждый из подходов имеет свои преимущества и недостатки и свой перечень показаний и ограничений. Прежде чем приступить к описанию существующих средств местной и системной терапии и методик их применения, мы приведем главные характеристики этих средств и основания для их назначения .

Системная терапия

Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать в ногте такие высокие концентрации, как при местном нанесении, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс при системной терапии гарантировано. Кроме того, многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в концентрациях, намного превосходящих минимальные подавляющие концентрации (МПК), и способны сохраняться там после окончания лечения.

Ограничением к применению системной терапии является риск побочных, иногда токсических, явлений, связанный с длительным, многомесячным приемом препаратов. Поэтому беременным и кормящим матерям, лицам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией системная терапия не показана. С появлением современных противогрибковых препаратов (например, Орунгал - итраконазол) и прогрессивных методик их применения риск развития побочных и токсических эффектов значительно сократился .

Местная терапия

Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. Такие концентрации, фунгицидные для большинства возбудителей онихомикоза, невозможно создать при системном назначении, поскольку это было бы сопряжено с токсическим действием на организм больного. При местном же нанесении препарат не всасывается в системный кровоток, поэтому такое лечение безопасно. Главное преимущество местной терапии - отсутствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов. Второе преимущество - заведомо широкий спектр применения практически любого местного антимикотика вследствие того, что его концентрация превосходит концентрацию системных средств на 3-4 порядка.

Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя - гриба, расположенного в ногтевом ложе, и, тем более, в матриксе. Чтобы провести препарат к зараженному ногтевому ложу при явлениях гиперкератоза прибегают к вспомогательным средствам - кератолитикам, удалению ногтевой пластинки, чисткам ложа. Если затронут матрикс, лечение местными средствами заведомо неэффективно. Кроме того, местная терапия более трудоемка. При поражении многих или всех ногтей целесообразно назначение системных препаратов.

Комбинированная терапия

О комбинированной терапии мы говорим, когда местное лечение сочетают с системным. Цели применения комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего местное лечение сочетают с системным, чтобы сократить дозировки и сроки назначения системного препарата, тем самым сокращая и риск побочных эффектов. Кроме того, местные препараты можно использовать для противорецидивной профилактики после лечения системным препаратом. Наконец, назначение местного препарата может расширять этиологические показания к применению системного препарата более узкого спектра действия.

1.2. Клиническая оценка онихомикозов и принципы терапии

Как показано данными мировой литературы и нашими исследованиями, при выборе и определении длительности лечения онихомикоза необходимо учитывать клиническую форму заболевания, выраженность подногтевого гиперкератоза при его дистальной форме, а также степень вовлечения ногтя, т.е. длину пораженной дистальной части ногтя от свободного края (1/3, 2/3 ногтевой пластинки и тотальное поражение). Выраженный гиперкератоз препятствует как доступу местных средств к ногтевому ложу, так и поступлению системных средств через ложе в ногтевую пластинку. Важность гиперкератоза как фактора, в значительной степени определяющего тактику лечения, неоднократно рассматривалась нами ранее. В частности, для подтверждения наличия проводника и устойчивого резервуара инфекции, т.е. полостей в кератотических массах и ногтевом ложе при выраженном гиперкератозе, нами было проведено исследование у больных онихомикозом с выраженными явлениями гиперкератоза при помощи системы видеодер-матоскопии "VideoScan". Данным методом нами были получены фотографии при достаточно большом увеличении фронтальной стороны пораженного ногтя с видимым просветом крупных полостей (рис. 1).

Онихомикоз лечение препараты. Онихомикозы

Онихомикозы поражают около 1/10 всего населения и распространены повсеместно. Заболеваемость повышается с возрастом (до 30% после 65 лет), что связано прежде всего с патологией сосудов, ожирением, остеоартропатиями стопы, а также с сахарным диабетом. Основным провоцирующим фактором являются повреждения ногтей и кожи стопы, чаще всего при ношении тесной обуви. Онихомикозы на стопах встречаются в три–семь раз чаще, чем на кистях. Основной возбудитель онихомикозов — T. rubrum . Однако до 1/4 инфекций ногтей может быть вызвано плесневыми и дрожжевыми грибами, устойчивыми к ряду противогрибковых средств.

Выделяют три основные клинические формы онихомикоза: дистально-латеральную, проксимальную и поверхностную, в зависимости от места внедрения возбудителя. Наиболее часто встречается дистальная форма. При этом элементы гриба проникают в ноготь с пораженной кожи в области нарушенного соединения дистального (свободного) конца ногтя и кожи. Инфекция распространяется к корню ногтя, причем для ее продвижения необходимо превосходство скорости роста гриба над скоростью естественного роста ногтя в обратном направлении. Рост ногтя замедляется с возрастом (до 50% после 65-70 лет), в связи с чем онихомикозы и преобладают у пожилых людей. Клинические проявления дистальной формы — утрата прозрачности ногтевой пластинки (онихолизис), проявляющаяся как беловатые или желтые пятна в толще ногтя и подногтевой гиперкератоз, при котором ноготь выглядит утолщенным. При редкой проксимальной форме грибы проникают через проксимальный валик ногтя. Белые или желтые пятна появляются в толще ногтя у его корня. При поверхностной форме онихомикоз представлен пятнами на поверхности ногтевой пластинки. Каждая из форм онихомикоза со временем может привести к поражению всех отделов ногтя, разрушению ногтевой пластинки и утрате функции ногтя. Подобные варианты онихомикоза относят к так называемой тотальной дистрофической форме.

Аптечные средства от онихолизиса. Грибок ногтей: опасность лечения "вслепую" + эксклюзивные фотоматериалы по теме

Многие врачи при осмотре пациентов видят пораженные ногтевые пластины; даже если вы стоматолог или гинеколог, вопросы о лечении грибка или того, что очень похоже на грибок, наверняка были в вашей практике. Ведь далеко не все пациенты готовы идти к дерматовенерологам, делать анализы и следовать длительному курсу терапии: люди надеются быстро избавиться от неприятного дефекта за счет волшебного средства, известного, по их мнению врачам всех специальностей. Соблазн посоветовать безрецептурный препарат или обратиться в аптеку – тоже велик, но давайте поговорим о том, почему этого делать не стоит, и какую информацию важно выдать пациенту с жалобами на онихомикоз, если вы не врач-дерматолог.

Частота распространения грибковой инфекции ногтей – очень велика. По суммарному анализу эпидемиологических исследований в разных странах – это 5,5% всего населения. К факторам риска относят: сахарный диабет, различные иммуносупрессивные состояния, ожирение, курение, пожилой возраст, некоторые профессии, генетическую предрасположенность, дефекты гигиены. Спектр возбудителей варьирует от страны к стране в зависимости от длительности сезона ношения закрытой обуви. В странах с умеренным и холодным климатом выше распространенность дерматофитий, в жарких тропических странах – дрожжевой инфекции (1). В целом микоз ногтей - это хроническое состояние, на скорость прогрессирования которого влияет состояние здоровья макроорганизма-пациента. В эпоху гель-лака, грибок ногтей верхних конечностей стал значительной проблемой, так как технологически происходит активная химическая и термическая травма ногтевых пластин, часто формируются отслойки ногтя от ложа, в которых находит приют разнообразная микрофлора (2).

Запущенный онихомикоз. Что такое онихомикоз?

Онихомикоз — заболевание ногтей, распространенное народное название – грибок ногтей. Вызывается патогенными грибками

При онихомикозе может поражаться одна или несколько ногтевых пластинок на кистях рук и/или на стопах. Однако симптомы могут быть совершенно одинаковы.

ВАЖНО! Информация из статьи не может быть использована для самодиагностики и самолечения! Назначить необходимые обследования, установить диагноз и составить план лечения может только врач на консультации!

Причины возникновения и пути заражения грибком ногтей

Грибы попадают на кожу и на ногти нам всем, однако вызывают заболевания не у каждого. Чешуйки кожи и ногтей больных онихомикозом людей содержат споры грибков – источников заболевания. Как и у здоровых, так и у зараженных грибком людей не заметные глазу чешуйки слущиваются и попадают на разнообразные поверхности и предметы —  ванну, полотенца, мочалки, коврики и т.д.

Однако для того, чтобы развился онихомикоз нужны предрасполагающие факторы. Например нарушение кровоснабжения или инервации ногтевых пластин.

Такая ситуация часто возникает при ношении неудобной или неподходящего размера обуви, при спортивных и бытовых травмах ногтя.

Также развитию онихомикоза может способствовать наличие некоторых хронических заболеваний (например, сахарный диабет).