Современные методы диагностики и лечения функциональной диспепсии

Современные методы диагностики и лечения функциональной диспепсии

И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев

УДК 616.33-002 ББК 54.132 Р.73.3.41.3.02.0 П 872.334 В научном досье изложены современные данные о функциональной диспепсии (ФД), включая вопросы его дефиниции, классификации, этиологии и патогенеза, особенностей клинической картины, критериев диагностики. Рассмотрены основные клинические варианты заболевания и особенности их течения. Описан современный алгоритм, раскрывающий основные этапы диагностики и лечения пациентов, страдающих ФД, в условиях клинической практики. Особое внимание уделено терапии данной патологии с позиций доказательной медицины. Научное досье рекомендовано для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов, студентов медицинских ВУЗов и врачей, обучающихся на цикле постдипломного образования.

Сведения об авторах:

Маев Игорь Вениаминович – проректор по учебной работе МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ
Кучерявый Юрий Александрович – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кандидат медицинских наук Андреев Дмитрий Николаевич – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Информация исключительно для медицинских и фармацевтических работников. Подлежит распространению только в рамках мероприятий, связанных с повышением профессионального уровня медицинских и фармацевтических работников, включая специализированные выставки, конференции, симпозиумы и т.п.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое функциональная диспепсия

Причины и симптомы

Около 40% больных, которые обращаются к гастроэнтерологу, жалуются на боли в брюшной полости, тяжесть и чувство переполнения желудка. К этим симптомам часто присоединяются изжога, тошнота, отрыжка. Такие проблемы не всегда означают, что у больного происходят какие-то значимые структурные изменения в ЖКТ, но сами по себе они мешают комфортной жизни, а значит, требуют лечения.

Римские критерии III (диагностические критерии, относящиеся к проблемам ЖКТ, опубликованные Римским фондом) определяют функциональную диспепсию как комплекс симптомов: боль и чувство жжения в эпигастральной области (эпигастральная область — условный треугольник с вершинами, которые находятся в нижних ребрах и солнечном сплетении), ощущение переполнения ее после еды и раннее насыщение. Если в результате диагностики не выявляются органические заболевания, а перечисленные симптомы повторяются у больного в течение 3 месяцев за последние полгода, диагноз «функциональная диспепсия» считается подтвержденным.

При функциональной диспепсии симптомы возникают напрямую в результате нарушения секреции соляной кислоты, расстройств моторики и изменений чувствительности к раздражителям (висцеральной чувствительности) желудка, а не из-за воспалительных изменений. На появление этих функциональных расстройств влияют:

• наследственность;
• употребление некоторых продуктов (красный перец, лук, майонез, орехи, цитрусовые, шоколад, кофе, газированные напитки);
• курение (в 2 раза повышает риск возникновения патологии);
• психосоциальные факторы, стрессы.

В таблице ниже приведена подробная характеристика симптомов функциональной диспепсии.

 

Лечение

Функциональная диспепсия ухудшает качество жизни пациента, но ее симптомы можно устранить. Лечение можно разделить на нелекарственное и лекарственное.

Нелекарственное лечение требует от пациента соблюдения простых правил питания и нормализации образа жизни:

• дробное питание;
• ограничение потребления жирной и острой пищи, кофе;
• отказ от курения и алкоголя;
• отказ от применения нестероидных противовоспалительных средств.

Так как причиной функциональной диспепсии может быть стресс, часто для снятия симптомов достаточно психотерапии.

Лекарственное лечение направлено на снятие симптомов заболевания, которые можно разделить на две группы: боль и жжение в эпигастральной области; чувство переполнения желудка и раннее насыщение. Для каждой группы симптомов существует свой стандарт лечения. У пациента также может наблюдаться сочетание этих признаков, так называемая смешанная функциональная диспепсия. В этом случае терапия будет включать препараты для устранения всех симптомов болезни.

По клиническим рекомендациям, боль и жжение в эпигастральной области снимаются препаратами из групп H₂-антигистаминных средств или ингибиторов протонного насоса. Больные, столкнувшись с болью в желудке, часто прибегают к антацидам , но такое лечение неэффективно.

Классическими средствами при чувстве переполнения желудка и раннем насыщении считаются прокинетики. Клинические рекомендации по лечению функциональной диспепсии советуют назначать препараты метоклопрамида или домперидона . Из-за большого количества побочных эффектов у таких лекарств в практику также входит применение препаратов итоприда .

В блок-схеме ниже представлен примерный алгоритм лечения функциональной диспепсии, соответствующий клиническим рекомендациям. Помните, терапию должен назначить врач. Не занимайтесь самолечением!

 

Функциональная диспепсия при гастрите  

Последние исследования показывают, что симптомы функциональной диспепсии могут возникать и при хроническом гастрите, связанном с бактериями Helicobacter pylori . Если при диагностике у больного обнаруживаются бактерии, то в первую очередь назначается трехкомпонентная антибактериальная терапия (лечение первой линии). Она включает препараты из группы ингибиторов протонного насоса и 2 антибиотика — кларитромицин и амоксициллин .

При наличии у пациента непереносимости пенициллина или отсутствии положительных результатов лечения первой линии, применяется четырехкомпонентная терапия (лечение второй линии). Она состоит из приема препаратов из группы ингибиторов протонного насоса в сочетании с препаратами висмута трикалия дицитрата , тетрациклина и метронидазола . 

Если после лечения симптомы диспепсии не появляются в течение 6–12 месяцев, то ставится диагноз «диспепсия, ассоциированная с инфекцией Helicobacter pylori ». Сохранение же симптомов после успешного избавления от бактерий доказывает наличие у пациента функциональной диспепсии. 

В блок-схеме ниже приведены алгоритм диагностики и возможные варианты антибактериальной терапии при наличии бактерий Helicobacter pylori в ЖКТ. Информация носит ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением!

Какие методы диагностики используются для выявления функциональных расстройств

Электрокардиография (или ЭКГ) – основной и важнейший метод диагностики в. Несмотря на то, что это исследование выполняется десятилетиями, оно ни сколько не потеряло своей актуальности. Это главное назначение при подозрении на инфаркт, при жалобах на нарушение сердечного ритма, а также для составления прогноза при любых заболеваниях сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – еще один незаменимый метод. Из названия понятно, что производится суточный контроль показаний ЭКГ. Запись в течение 24 или 48 часов позволяет оценить работу сердечно-сосудистой системы в условиях обычной для пациента деятельности. Исключены ошибки и неточности, которые могут возникнуть от волнения в больнице во время обычного исследвания ЭКГ или по другим причинам. Основные показания: жалобы на боли в области сердца, нарушения пульса, частые обмороки. Метод позволяет надежно диагностировать

Такой же метод применяется и для суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Мониторирование потребует от пациента ношения специального устройства, которое будет регистрировать давление в течение суток. Ему придется отмечать периоды активности и отдыха, делать записи о самочувствии, приеме пищи и лекарств. В таком случае исследование оказывается чрезвычайно информативным и позволяет диагностировать гипертонию и гипотонию, оценить эффективность назначенного лечения.

Стресс-эхокардиография (Стресс-ЭхоКГ) – это, которое позволяет диагностировать признаки ишемии, проявляющиеся в условиях повышенных нагрузок. Метод хорош тем, что позволяет определить патологию еще до появления полной клинической картины, до развития ИБС. Позволяет диагностировать ранние проявления ИБС, оценить эффективность лечения, оценить необходимость оперативного вмешательства.

или нагрузочный тест – это проведение ЭКГ во время физической нагрузки. Позволяет оценить реакцию сердечно-сосудистой системы на физическое напряжение. При наличии заболевания сердца или сосудов этот тест покажет порог, по достижении которого проявляются первые симптомы. Кроме того, на основе результатов, можно составить прогноз течения болезни, оценить тяжесть заболевания.

Чреспищеводная электростимуляция предсердий (ЧПЭС) – метод, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у пациентов с ранее диагностированной ИБС. Во время обследования пациенту устанавливают в пищеводе гибкий зонд – его заводят через нос. Ощущения могут быть дискомфортными, поэтому при необходимости врач обработает корень языка анестетиком. Толщина зонда всего несколько миллиметров, поэтому большинство пациентов хорошо переносят эту процедуру.

Как проводится дифференциальная диагностика функциональных и органических заболеваний

• Делирий - Деменция :При деменции: расстройство сознания отсутствует, часто плавное начало и устойчивость когнитивных расстройствВажно: Делирий и деменция могут развиваться параллельно и диагностироваться одновременно. В случае сомнений сначала необходимо поставить диагноз «делирий» и провести курс соответствующего лечения.

• Острые галлюцинаторно-параноидные или аффективные расстройства (шизофрения и аффективные психозы) :Неизмененное сознание, интактная ориентация, устойчивая «хорошо организованная» симптоматика (бред, галлюцинации) или симптомы аффективной фазы заболевания

Другие ключевые формы :• Синдром Паркинсона ; деменция при синдроме Паркинсона (около 50%!)Гипокинетически-гипертензионный синдром (триада: окоченение, неподвижность, тремор), у некоторых пациентов наблюдаются органические изменения личности (выраженная брадифрения), депрессия Важно : Возможны побочные эффекты от препаратов, применяемых для лечения болезни Паркинсона, в виде психических нарушений, таких как делирий, аффективные или галлюцинаторно-параноидные психозы.

• Гидроцефалия нормального давления :- триада: атаксия, недержание мочи, деменция

• Нейросифилис :- изначально имеется псевдоневрастенический синдром, в течение заболевания развивается органический синдром с расторможенностью, потерей чувства такта, отсутствием критичности и пустой эйфорией- неврологические проявления: изменения зрачка, речевые нарушения, «мимическое дрожание» (фасцикуляции)

• Комплекс СПИД-деменция :- психоорганические синдромы у клинически еще асимптоматичных серопозитивных пациентов: СПИД-летаргия (апатия и снижение стимулов)- сложное отличие от психосиндромов вследствие оппортунистических инфекций, вызванных некоторыми возбудителями (Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii)

•:- на всем протяжении развития возможны все виды экзогенных психосиндромов (психозы при эпилепсии)- сумеречное состояние (прежде всего, после приступа болезни): подобное сну (качественное) расстройство сознания, часто имеются зрительные галлюцинации- острые галлюцинаторно-параноидные (шизофреноподобные) психозы- бредовые реакции и развитие бреда как последствия болезни- эпилептическое изменение личности: эпилепсия височной доли головного мозга

Интеллектуальные способности снижаются, как правило, вследствие личностных изменений, реже вследствие деменции.

Важно : Передозировка противоэпилептических препаратов может имитировать психоорганический синдром.

Какие назначаются методы лечения функциональных расстройств

О.Н. Минушкин

д.м.н., профессор, кафедра терапии и гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

В статье представлены сочетанные функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, сформулированы их общие признаки, акцентировано внимание на сочетанной патологии - функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника как наиболее частой ассоциации нарушений моторики (желудок, двенадцатиперстная кишка, кишечник). Представлены данные автора настоящей статьи по лечению сочетанных функциональных расстройств ЖКТ и клинической эффективности препарата. Заключение: Тримедат является эффективным средством лечения больных с сочетанием функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. Эффект Тримедата связан с восстановлением разных форм расстройств моторики желудочно-кишечного тракта (как верхних - желудок, двенадцатиперстная кишка, так и толстого кишечника). Ключевые слова: функциональные расстройства ЖКТ функциональная диспепсия синдром раздраженного кишечника тримебутинРимский консенсус характеризует функциональные заболевания как «вариабельную комбинацию хронических или рецидивирующих симптомов, не объединенных структурными или биохимическими изменениями». Они не включают в себя хорошо известные расстройства, в своей основе являющиеся вторичными по отношению к структурной базе или заболеваниям нервной системы. Диагноз функциональных расстройств (заболеваний) становится возможным после исключения органической патологии (Р.К. II, III). До настоящего времени это определение сохраняет свои позиции, и в дальнейшем будет их удерживать. Если и будет изменяться, то только в диагностической части, которая, скорее всего, будет носить динамический характер. В период формирования определения «функциональные заболевания» были сформированы и общие признаки функциональных расстройств, которые сводятся к следующим положениям:

1. продолжительность основных симптомов должна составлять не менее 3 мес. на протяжении последнего полугода;
2. отсутствие органической патологии и видимого морфологического субстрата;
3. множественный характер жалоб со стороны разных органов, не только пищеварительной системы;
4. общее хорошее состояние и благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования;
5. существенное нарушение качества жизни пациента;
6. участие психоэмоциональных факторов в формировании симптомов;
7. частое наличие психоэмоциональных отклонений (чувства тревоги, страха, депрессии, истерических реакций),требующих психокоррекции.

Часть этих положений реализована в определении функциональных расстройств, часть - в создании современной классификации, часть имеет четкую практическую направленность. Таким пунктом является третье положение, которое свидетельствует о множественном характере функциональных расстройств, свидетельствующее не только о вовлечении различных органов пищеварительной системы, но и органов других систем.Это положение является, может быть, самым важным в характеристике функциональных расстройств, их диагностике и лечении.Настоящее сообщение не претендует на рассмотрение всей проблемы функциональных расстройств, но мы хотим привлечь внимание врачей к проблеме сочетанной патологии, рассмотрев функциональную диспепсию (ФД) и синдром раздраженного кишечника (СРК) как наиболее частое сочетание расстройств моторики (желудок, двенадцатиперстная кишка, кишечник).Это сочетание принято к рассмотрению потому, что ФД составляет 20-50% всех функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) , а СРК - 15-20% (причем этот показатель носит приблизительный характер, т.к. вычислен по обращаемости, а истинная частота значительно больше ).Единственным патогенетическим фактором, значение которого в развитии ФД может считаться твердо доказанным, является нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлена связь диспепсических жалоб с конкретными нарушениями двигательных функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Важную роль в процессе эвакуации пищевого химуса играет гастродуоденальная координация - синхронное расслабление привратника при сокращении антрального отдела желудка. При ФД наблюдается отсутствие адекватной аккомодации желудка на прием пищи, что связано в первую очередь с нарушениями гастродуоденальной координации. Одной из причин этих нарушений является дисбаланс нейромедиаторов, нейропептидов, гастроинтестинальных гормонов с нарушенной чувствительностью к ним воспринимающих рецепторов. Это второй, не менее значимый фактор, способствующий гастродуоденальной дискоординации. Ослабление моторики антрального отдела и нарушение антродуоденальной координации вызывает появление чувства тяжести и переполнения в подложечной области после еды (при нормальном или небольшом объеме).

Какие рекомендации по изменению образа жизни могут помочь при функциональной патологии

Диденко Владимир Андреевич

Статью проверил доктор медицинских наук
Диденко Владимир Андреевич

Наиболее частыми причинами расстройств работы сердечно-сосудистой системы являются неврозы, которые приводят к общему недомоганию и снижению работоспособности. Функциональные расстройства без должного лечения иведут к органическим изменениям сердца, поэтому особое значение имеет своевременная квалифицированная диагностика на ранних этапах болезни, и правильно назначенное лечение.

Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы

Функциональные расстройства сердца могут быть вызваны различными внешними факторами и не зависят от наследственности и врожденных патологий. Частые причины расстройств функционального состояния сердечно-сосудистой системы следующие:

• попадание в организм различных токсинов и ядов, либо их продуцирование в результате неправильной работы желудочно-кишечного тракта;
• резкие перепады настроения (возбуждение – депрессия);
• частое употребление вредных продуктов, алкоголя, кофе;
• курение.

Соблюдаяможно значительно снизить вероятность наступления функциональных расстройств.

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы

Нарушения работы сердечно-сосудистой системы имеют ярко выраженные симптомы. Человек, у которого есть функциональные заболевания сердца, может замечать следующие негативные проявления:

• частая одышка даже в состоянии покоя;
• учащенное сердцебиение;
• сухой кашель ;
• давящая боль в груди, удушье;
• дискомфорт в области сердца и печени;
• беспокойный сон или бессонница.

При систематическом проявлении перечисленных симптомов необходимо обратиться к специалисту.

Функциональные заболевания сердца: лечение и профилактика

Диагностируя состояние пациента, врач проведет исследование основных параметров функциональности организма:

• частоту сердечных сокращений;
• пульс;
• ритм дыхания;
• кровяное давление.

При обнаружении отклонений в работе сердца проводится безопасное и безболезненное исследование – электрокардиограмма. Любые функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы могут привести к осложнениям, поэтому так важна диагностика на ранних стадиях течения болезни.

Для профилактики сердечных болезней необходимо отказаться от вредных привычек, избегать эмоциональных и физических перегрузок, так как общее состояние здоровья и функциональность организма во многом зависит от образа жизни.

Как влияет стресс на функциональные заболевания и как с этим бороться

Впервые термин «стресс» ввел канадский патолог и эндокринолог Ганс Селье. Это относительно молодое явление, которое наука изучает всего лишь с 1936 года. Селье также определил, что стресс способен оказывать как позитивное (эустресс), так и негативное воздействие на организм (дистресс).

Разберемся в различиях:

• Эустресс мобилизирует организм, оказывает тонизирующее воздействие. После разовой стрессовой ситуации состояние человека стабилизируется естественным путем.
• Дистресс возникает на фоне продолжительной стрессовой ситуации и имеет негативные для здоровья и психики человека последствия.

Стресс-реакции опасны, прежде всего, эффектом, который оказывает на организм вырабатываемый надпочечниками гормон стресса кортизол. Кортизол помогает человеку задействовать все внутренние ресурсы и включиться на 100% – это фактор выживания, созданный природой и гарантировавший выживание человечества как вида. Однако, современный человек сталкивается со стрессом ежедневно, а события последних трех лет и в целом проходят под флагом напряжения. Поэтому неумение утилизировать кортизол и управляться со стрессом грозит крайне серьезными последствиями. Среди них, например:

• Проблемы с памятью и снижение работоспособности.
• Возникновение психических расстройств.
• Развитие депрессий и суицидальных мыслей.
• Снижение иммунитета.
• Снижение плотности костной ткани.
• Увеличение артериального давления, повышение рисков возникновения гипертонической болезни и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
• Повышенная потеря волос и облысение.
• Ухудшение внешнего вида и, в частности, состояния кожи.
• Набор или потеря веса.

Стресс – враг активного долголетия, организм буквально изнашивается быстрее, человек физически ощущает себя гораздо старее, чем он есть на самом деле.

Впервые термин «стресс» ввел канадский патолог и эндокринолог Ганс Селье. Это относительно молодое явление, которое наука изучает только с 1936 года. Селье также определил, что стресс способен оказывать как позитивное (эустресс), так и негативное воздействие на организм (дистресс).

Разберемся в различиях

Стресс-реакции опасны, прежде всего, эффектом, который оказывает на организм вырабатываемый надпочечниками гормон стресса кортизол. Кортизол помогает человеку задействовать все внутренние ресурсы и включиться на 100% – это фактор выживания, созданный природой и гарантировавший выживание человечества как вида. Однако, современный человек сталкивается со стрессом ежедневно, а события последних трех лет и в целом проходят под флагом напряжения. Поэтому неумение утилизировать кортизол и управляться со стрессом грозит крайне серьезными последствиями.

Серьезные последствия стресса

• Стресс – враг активного долголетия, организм буквально изнашивается быстрее, человек физически ощущает себя гораздо старше, чем он есть на самом деле.
• Стресс может привести к развитию хронических заболеваний, таких как гипертония, атеросклероз, диабет.
• Стресс может влиять на работу иммунной системы, вызывая иммунные заболевания, такие как аутоиммунитет.
• Стресс может вызвать депрессию, тревожность, а также другие психические расстройства.

Как с этим бороться

Чтобы снизить влияние стресса на организм, можно:

• Упражняться в йоге, медитации, а также других техниках релаксации.
• Заниматься спортом, чтобы снизить уровень кортизола в крови.
• Употреблять продукты, богатые витаминами и минералами, такими как магний, калий, кальций.
• Соблюдать здоровый образ жизни, включая регулярный сон, здоровое питание и достаточное количество физической активности.

Какие роли играют диета и физические упражнения в лечении функциональной патологии

История ЛФК начинается с древнего Китая, где методики лечебной гимнастики с основным упором на дыхательные упражнения успешно использовались для исцеления больных. Использовать физические упражнения в целебных целях в России начали в 16-17 веках, зачастую в комплексе с физиотерапевтическими процедурами, закаливанием и водолечением. В настоящий момент ЛФК успешно совмещается с медикаментозным лечением, хирургическими вмешательствами, методами физиотерапии, массажем. Лечебная физкультура и спортивная медицина неразрывно связаны между собой, так как спортсменам необходимо быстро и эффективно восстановиться после полученных травм.

В основе лечебного действия физических упражнений лежат нагрузки, строго определённые применительно к каждому пациенту. Выделяют общую тренировку для оздоровления и укрепления организма и специальную тренировку, которая направлена на устранение нарушенных функций в определённых органах и системах.

Комплексы упражнений лечебной физкультурой способствуют увеличению подвижности суставов, уменьшают последствия растяжения мышц. Они позволяют улучшить обменные процессы в патологически изменённых тканях. С помощью ЛФК (фото есть в интернете) пациент может укрепить здоровье, сбросить вес, восстановить нарушенные функции. Применение лечебной физкультуры предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания, ускоряет сроки выздоровления и повышает эффективность комплексной терапии.

Лечебная физкультура – это самостоятельная научная дисциплина. В медицине ЛФК – это метод лечения, который использует средства физической культуры для профилактики, лечения, восстановления нарушенных функций и поддерживающей терапии. В процессе многократного повторения физических упражнений совершенствуются имеющиеся двигательные навыки, восстанавливаются утраченные и развиваются новые физические качества, происходят положительные изменения функции органов и систем. Это в совокупности способствует восстановлению здоровья, тренированности, повышению физической работоспособности и другим положительным сдвигам в состоянии организма человека.

Физическая нагрузка в процессе занятий ЛФК, которые проводят специалисты Юсуповской больницы, соответствует функциональным возможностям пациента. При выполнении физических упражнений повышается функциональная активность внутренних органов. Это связано с активизацией нейрогуморальных механизмов, включением дополнительных регуляторов обмена веществ, действием гормонов желез внутренней секреции, тканевых гормонов, других биологически активных веществ. Под воздействием ЛФК повышается подвижность и уравновешенность процессов возбуждения и торможения, улучшается деятельность зрительного, двигательного, слухового, вестибулярного и тактильного анализаторов.